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10月13日下午，醫院召開院周會，專題布置三甲醫院創建工作。會議由院黨委書記、院長徐周佳主持，全院班組長以上干部共160余人參加會議。

會上，副院長周江文首先對三甲醫院評審近期概況作了介紹。周副院長說，由省衛生廳組織的等級醫院評審標準培訓剛結束，并將于今年11月中下旬開始正式評審。根據目前情況分析，因為評審標準的修訂、采用區域設置規劃原則等因素，加上醫院自身努力，我院有希望達到三甲醫院的評審要求。但由于時間緊，任務重，周副院長要求各部門、科室要對照具體評審條款，抓緊落實，努力達到評審指標的各項要求。

周副院長介紹了具體評審方法，分必查和抽查兩部分。必查部分為一、二類指標及三類指標中的醫療質量管理組織及其職責、活動記錄、醫院服務管理、患者安全目標、病歷書寫質量；抽查部分為三類指標的其他內容，分10個包，隨意抽取檢查。具體檢查方法一是常規檢查法，查資料、現場查看、考核等；二是PDCA法，P、D為計劃與實施，C、A為檢查與改進；三是模擬案例法，模擬案例涉及內外科急危重病例和群體性事件，隨機抽取檢查，檢查過程涉及醫、技、護、后勤保障服務的全過程；四是模擬三級查房法，考核交班質量及三級查房。

周副院長還對備查資料的時效性作了解釋。

對于下一步準備工作，周副院長就評審標準中的一、二、三類指標分別作了具體要求：

一、一類指標，共6大項，15個小項

1.一類指標是導向性指標，各部門、科室必須認真學習領會，及時完成各項指令性任務。

2.由三甲辦牽頭負責，各管理部門積極配合，按照檢查要求做好臺賬準備，重點為相關部門的證明和《母嬰保健技術服務許可證》、《醫療機構執業許可證》等證書的校驗。要求10月20日前完成。

3.各臨床、醫技科主任、護士長在評審前期加強院科兩級督查，重點為超范圍執業、準入制度落實、未取得執業資格的醫技護人員的監管、病歷的真實性、行風自律工作等。并對可能發生醫療糾紛或醫院運行安全的隱患應及時報告相關部門并及時處置。

二、二類指標，85小項，需77小項達標；技術水平選送18個?？?，需16個達標

1.涉及綜合管理和質量安全部分的85個項目由《創“三甲”實施方案》中的責任科室牽頭負責，其他部門配合，分管院領導組織落實，于10月30日前完成。三甲辦組織進行逐條復核。

2.?？萍夹g水平：根據評審要求及醫院各?？茖嶋H情況選送18個?？茀⒓釉u審，于10月20日前完成。10 月30日前，參加評審的?？浦魅谓M織全科人員，根據評審要求準備各10份病歷，同時建立目錄清單，經審核后存放病案室。周副院長對選送病歷也作了具體要求。

三、三類指標，同質化的評審指標，涉及醫院管理的各個環節，共56小項，284條，得分率90%達標。

要求《創“三甲”實施方案》中的責任科室牽頭負責，相關部門配合，分管領導組織審核，于10月30日前完成各項準備。重點準備醫院服務管理、患者安全目標、病歷書寫質量、醫療質量管理組織、有PDCA檢查要求的項目、模擬案例和模擬三級查房的演練。

周副院長說，在各項準備工作就緒、距離評審驗收的大約半個月時間內，醫院組織進行自查自糾自考，并加以整改。

院黨委書記、院長徐周佳表示，此次醫院等級評審工作較前二輪目標更明確，方法更透明，要求更嚴格，我院的等級醫院評審準備工作對照此次培訓會議及評審標準的要求，仍有許多需要抓緊彌補和整改的地方。徐院長對醫院創“三甲”工作強調五點：

一是要進一步認識等級醫院評審工作對醫院建設和發展的重要意義

徐院長從兩個層面進行了闡述：一是醫院建設和管理層面，概括為抓手、導向、機遇、標志四個方面。首先，抓手即提高醫院綜合管理水平的抓手，是一種工作載體。等級醫院評審標準有三大類 1000分，內容和要求涵蓋了醫院管理的方方面面，既是醫院的建設和發展需要遵循的道路，同時也代表了社會和群眾以及病人對醫療服務的需求，是促進醫院綜合管理水平提高的有效載體；其次是導向，醫院等級評審標準是指導醫院該干什么，不該干什么的綱領性文件，明確了醫院的任務，以及要達到的標準，有著很強的指導意義。第三是機遇，依靠推行等級醫院評審工作來統一員工思想，摒棄同事間互相推諉、互相扯皮等不利于內部團結及醫院工作的不良現象，使人心凝聚到醫院管理上。第四是標志，通過等級醫院評審，既反映了各級各類醫院現時管理水平的高低，也預示著醫院今后的發展潛力。二是社會層面。首先，等級醫院評審工作是重新調整、規劃醫療網點布局的重要方法，促使醫療資源的配置更趨合理化；其次是促進各級政府進一步重視醫療衛生事業；第三是推進公立醫院的改革。

二是通報了2010年～2015年省衛生廳等級醫院評審工作大體時間安排。

三是通報了等級醫院評審工作二個相關問題。一是全省等級醫院評審的資格申報，徐院長對三級醫院的申報資格進行了詳細說明。二是按照區域衛生規則，省衛生廳在等級醫院評審的指標分布上會給予我院一定的支持，因此，增強信心的同時也加大了壓力，徐院長要求全院各中層干部要加強信心，切實把工作做好，確保達到等級醫院評審要求，給老百姓及市政府一個滿意的答復。

四是強調檢查方法問題。徐院長對此次等級醫院評審工作采用的檢查方法進行了梳理，要求各科室認真研讀新標準，熟悉檢查方法。

五是布置下一步工作。徐院長強調，一是要分級負責，分塊包干，互相協調。一類指標及二類指標的“綜合管理與質量安全”由各分管領導負責牽頭，督查、審核各項資料的準備情況。二類指標的“技術水平”和三類指標內容涉及全院各管理部門及臨床醫技科室，要求逐條對照分析。工作有交叉的，科室之間相互協作相互配合，做到全院一盤棋。二是要限時、足量，全覆蓋。限時即要按照周副院長布置的時間要求，完成所有資料的準備工作，并匯總。下一步對已匯總的醫院創建工作完成情況進行統一審定，找出存在漏洞、缺陷，抓緊整改。并于11月初向市政府三甲醫院創建領導小組匯報，請領導小組作出工作安排，爭取有關部門的支持。足量即要求各科室迎評期間要加班加點，各科室主任要把工作分配到人，對備查資料作充分準備，做到全面細致。全覆蓋即對照評審標準，逐條逐項檢查，不得疏漏。三是要很好的研讀新的評審標準和檢查方法。此次等級醫院評審檢查方法是推動醫院內部管理工作的一個非常有力的動力，要熟悉檢查方法，按照檢查方法，把醫院工作做實、做細、做全面。四是及時完善，彌補缺陷。各科室在自查過程中，發現問題要及時加以整改，予以完善。五是臺賬資料的匯總。各管理部門及臨床科室對各自所屬范圍內的備查資料要做到心中有數，準備齊全，以備檢查。六是布置迎檢事項。徐院長要求，即日起各科室要注意病區秩序、醫療安全、服務態度、環境衛生、消防安全等一系列問題，盡最大努力保持醫療秩序平穩，杜絕惡性、爭議糾紛事件發生。

??? 徐院長要求，11月1日起各科室主任、護士長取消外出考察、會議、休假等活動，保證在崗在位，全力以赴做好創建工作。

副院長周見就醫院藥占比及門診相關工作作了通報：

一是藥占比相關事項。由于各科室重視及院紀委開展了誡勉談話，9月份醫院藥占比有了明顯下降，但仍未達到三甲醫院評審標準，周副院長強調，各科室要通過加強合理用藥、適度檢查、擴大業務量來合理控制藥占比，達到標準范圍。

二是第二輪（8～9月）門急診流動紅旗循環賽情況。第二輪優勝科室為門診護理單元、心內科、口腔科、皮膚科。周副院長對上一輪優勝科室在新一輪競賽中的表現進行了點評，分析了落選原因，同時希望優勝科室能保持先進，其余科室積極努力，爭當優勝。