各位帶教老師、住培學員：

本次共邀請8位住培學員進行首次病程錄批改，經過一周時間，共批改51位學員的首程，共計255份，放射科、超聲科學員因所在科室診斷報告，

因此沒有修改。

本次首次病程錄評分以結業考核評分表為準，總分100分，其中50位分數90分， 1位學員89分。在本次首程批改過程中，我們非常發現部分學員書寫

認真，卷面整齊劃一，并且所書寫的首程能夠在抄寫的過程中進行加工，使得內容更加翔實簡練。以下為本次檢查中發現的問題：

（一）格式不規范

首程起始左上角要書寫時間，精確到分鐘。結束右下角有書寫者的簽名。

（二）字跡潦草，純屬天書。

（三）缺項

1.首次病程錄需要書寫病例特點、診斷依據、診斷、鑒別診斷、診療計劃；

2.部分出現缺診斷、鑒別診斷；部分學員病史特點中缺體檢；

3.診斷依據中部分內容寫“如上述”，

4.甚至有一名學員診斷依據僅僅書寫3個病名。

（四）內涵問題

1.病例特點和診斷依據復制拷貝。

2.病例特點太啰嗦，沒有歸納總結?？荚嚂r間：15分鐘，如果按照部分醫師所寫，15分鐘無法完成書寫。

3.診斷依據：查體內容比較簡單或者缺項。

4.部分學員上交5份首程病種簡單，甚至有一位學員5份首程均為同一種疾病“子宮肌瘤”，建議學員所抄的首程為輪轉要求掌握病種。

二、建議：

1.希望各位學員能夠使用結業考核所用的首程書寫紙進行抄寫，按照格式認真書寫，并進行15分鐘計時，按照首程格式進行抄寫，所選病種以輪轉細則

所要求的病種進行選擇，以便于達到考試要求。

2.首程是整理大家的臨床思維的過程，請諸位認真書寫診斷依據，建議能夠根據教科書中相關病種的鑒別診斷進行摘抄，以便于應考臨床思維與決策

的鑒別診斷內容。

3.請各專業基地和科室帶教老師認真修改學員的書寫的病歷，以便檢查。

4.請仔細閱讀浙江省住院醫師規范化培訓臨床實踐能力結業考核首次病程錄評分表。

住培辦

2019年8月20日